Tireoidna žlezda i trudnoća

Tiroidna žlezda ima veoma značajnu ulogu u funkcionisanju organizma, posebno u razvoju tkiva i organa u toku intrauterinog razvoja. Napredak u razumevanju fiziologije funkcionisanja štitaste žlezde u normalnoj trudnoći, još više je istakao značaj poremećaja u njenoj funkciji za nepovoljan akušerski ili neonatološki ishod trudnoće.

Poremećaji u funkcionisanju tireoidne žlezde kod žena su česti tokom reproduktivnog perioda života. Autoimunska oboljenja i poremećaj jodnog statusa su vodeći uzroci poremećaja funkcije tireoidne žlezde, i značajno su povezani sa većom učestalošću spontanih pobačaja, prevremenih porođaja i fetalnim anomalijama, a više od svega učestvuju u veoma visokoj zastupljenosti teškoća pri ostvarivanju reproduktivne funkcije (infertilitet).

Tireoidea (štitasta žlezda) se formira između 2. i 7. nedelje gestacije. Folikul kao funkcionalna jedinica tireoidne žlezde formira se oko 10. nedelje gestacije i sadrži dva tipa epitelnih ćelije: folikularne (glavne) i parafolikularne ćelije (C, svetle ćelije). Glavne ćelije su odgovorne za produkciju koloida (jod-tireoglobulin), dok parafolikularne ćelije proizvode hormon kalcitonin, odgovoran za homeostazu kalcijuma.

Prve naznake aktivnosti fetalne tireoidne žlezde mogu se uočiti između 5. i 6. nedelje gestacije, u vidu deponovanja veće količine joda iz plazme u koloid. Enzimski sistem, kojim se oslobađa jodotironin iz tireoglobulina u sistemsku cirkulaciju, sazreva između 8. i 10. nedelje gestacije.
Tireoidea i adenohipofiza počinju da funkcionišu oko 11. nedelje gestacije. Mala količina tireoidnih hormona majke dostupna je fetusu i neophodna za normalan razvoj mozga fetusa. U toku trudnoće, posteljica ima sposobnost transporta jodida nasuprot gradijentu koncentracije, ali, za razliku od drugih tkiva, ta funkcija nije pod kontrolom tireostimulišućeg hormona (TSH).

Tirodni hormoni, tiroksin (T4) i trijodtironin (T3), u organizmu ispoljavaju brojne efekte: utiču na potrošnju kiseonika i produkciju toplote, doprinoseći povećanju bazalnog metabolizma. Sem toga, tireoidni hormoni imaju značajne inotropne i hronotropne efekte na srce, neophodni su za normalan rast i razvoj kostiju, podstiču hematopoezu i utiču na metabolizam ugljenih hidrata i lipida.

Posle sinteze i oslobađanja iz tireoidnih folikula, tireoidni hormoni se u plazmi vezuju za proteine: albumin (“thyroxine-binding albumin”, TBA), prealbumin (“thyroxine- binding prealbumin”, TBPA) i globulin (“thyroxinebinding globulin” TBG). U cirkulaciji fetusa maksimalni afinitet za vezivanje tireoidnih hormona pokazuju albumini u periodu od 14. do 24. nedelje gestacije, dok TBG svoj maksimalni učinak pokazuje pred kraj trudnoće.
Ovo je posledica sinteze estrogena iz placente i njihovog uticaja na sintezu TBG iz fetalne i maternalne jetre tokom graviditeta, čime se reguliše odnos slobodnih i vezanih hormona tireoidne šlezde u cirkulaciji.

Kontrola mehanizma sekrecije tireoidnih hormona je veoma složena i uključuje normalno funkcionisanje i hipotalamusa i hipofize. Pored toga, tireoidna žlezda poseduje i sposobnost autoregulacije, kontrolišući preuzimanje joda i sintezu tireoidnih hormona. Pri visokim koncentracijama jodida u cirkulaciji na određeno vreme može se zaustaviti sinteza hormona (“Wolff-Chaikofov” efekat). kada je koncentracija jodida u cirkulaciji mala, zbog nedostatka joda i sinteza hormona nije dovoljna, te se povećava lučenje TSH i nastaje hipertrofija žlezde (gušavost). Ovaj poremećaj obično je praćen neonatalnim hipotireoidizmom i mentalnom retardacijom .

Procena funkcije tireoidne žlezde u trudnоći
Normalna tireoidna funkcija neophodna je za pravilan rast i funkcionalni razvoj ploda. Zato je ispitivanje tireoidne funkcije kod trudnica (posebno ukoliko u ličnoj ili porodičnoj anamnezi postoji oboljenje štitaste žlezde, ili postoje neki simptomi i znaci koji se mogu povezati sa subkliničkim ili klinički manifestnim poremećajem tireoidne funkcije) izuzetno važno i treba da se uradi već u prvom trimestru trudnoće.
Za ispitivanje funkcije tireoidne žlezde postoje brojni testovi, a u kliničkoj praksi najčešće se određuju: slobodni tiroksin, tireoistimulišući hormon i antitireoidna autoantitela specifična za tireoidnu peroksidazu, tireoglobulin i receptor za TSH.

Više od 99% tiroksina vezano je za proteine plazme, a samo 0,05% nalazi se slobodno u cirkulaciji (fT4).

Zbog povećanja koncentracije proteina plazme u trudnoći (posebno TBG, pod dejstvom estrogena) ne meri se koncentracija ukupnog tiroksina (TT4). Određivanje koncentracije tireostimulišućeg hormona (TSH) – predstavlja najpovoljniji skrining postupak za procenu funkcije tireoidne žlezde. Antitireoidna autoantitela marker su autoimunskog procesa u štitastoj žlezdi, koji ne mora biti praćen i poremećajem njene funkcije.

Kod osoba sa Hašhimoto tireoiditisom povećana je koncentracija antitela specifičnih za tireoidnu peroksidazu (antiTPO At), najčešće i antitela specifićnih za tireoglobulin (antiTg At), a retko i blokirajuća antitela koja se vezuju za TSH receptor na tireocitima (antiTSHR At). Dijagnostički značaj imaju antiTPO At. kod obolelih od Gravesove bolesti povećana je koncentracija stimulišućih antiTSHR At, koja imaju dijagnostički značaj (omogućavaju otkrivanje uzroka hipertireoze), a kod većine pacijentkinja povećana je koncentracija i drugih antitireoidnih autoantitela.

Specifičnosti tireoidne funkcije u trudnoći
Poremećaji funkcije tireoidne žlezde ubrajaju se u jedan od najčešćih poremećaja funkcije tokom prvog trimestra graviditeta. Manifestacije tireoidnih poremećaja u raznovrsne i primarno su definisane optimalnom zastupljnošću joda u ishrani. Problem epidemioloških studija tireoidnih poremećaja u trudnoći je kako definisati manifestni i subklinički hipotireodizam, zatim referentne vrednosti nivoa tireoidnih hormona u trudnoći, uticaj godina, pola, faktora okruženja i različite tehnike koje se koriste za merenje nivoa tireoidnog hormona.
Longitudinalne studije su neophodne da se utvrdi prevalenca, etiološki faktori rizika i prirodni tok bolesti.
Pozitivna antitiroidna antitela u eutireoidnih trudnica u prvom trimestru povezana su sa lošim fetalnim i naonatalnim ishodom (zastoj u fetalnom rastu, respiratorni distres sindrom – RDS).

Trudnoća utiče na koncentraciju tiroidnih hormona i može dovesti do nastanka strume, koja se može prevenirati optimalnim unosom joda. Pri proceni uticaja trudnoće na tiroidnu funkciju i/ili već postojeće oboljenje tiroidne žlezde treba obratiti pažnju na proizvodnju tiroidnih hormona od strane posteljice, kao i na adekvatno doziranje lekova koji se koriste za lečenje već postojećih poremećaja. Skrining za tiroidnu funkciju u ranoj trudnoći treba da bude obavezan, a poremećaji funkcije tiroidne žlezde u trudnoći mogu se manifestovati kao i hipertireoza ili hipotireoza .

Lista skraćenica:
HCG – humani horionski gonadotropin
T4 – tiroksin
fT4 – slobodni tiriksin
T3 – trijodtironin
TG – tireoglobulin
Tg-Ab – тireoglobulin antitela
TBG – tireoid vezujući globulin
TBA – tiroid vezujući albumin
TBPA – tiroid vezujući prealbumin
TRH – tireotropni rilizing hormon
GIH – growth inhibiting hormone
TSH – tireostimulišući hormon
TRAb – tireostimulišući hormon receptorska antitela
TPO – tireoidna peroksidaza
Anti TPO Ab – anti tiroid peroksidaza antitela
TMAb – tiroidna mikrozomalna antitela
ThAt – anti tireoidna auto-antitela: (antiTPO Ab/TMAb;Tg Ab)

Autori: Marija Bićanin i Mirjana Varjačić
Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Klinički centar “Kragujevac”, Kragujevac