Antifosfolipidni sindrom

Antifosfolipidni sindrom (Hughesov sindrom) - OPREZ!
2004. godine je dekan Medicinskog fakulteta u Barceloni, Dr. Miguel Vilardell, istaknuo kako su samo dve nove bolesti otkrivene krajem 20. veka - AIDS i antifosfolipidni sindrom. Antifosfolipidni sindrom - trombozaTek početkom ovog veka shvaćena je prava važnost ovog sindroma pa se čitava pažnja stručnjaka okrenula prema prevenciji.

Što bolja edukacija obolelih i rano otkrivanje simptoma bolesti uz pravilnu medikaciju moguće je ostvariti urednu trudnoću i porođaj za potpuno normalan kvalitet života.

Čak jedan od pet pobačaja uzrokovan je antifosfolipidnim sindromom, koji se danas smatra glavnim uzrokom preventabilnih pobačaja. Kako je upravo taj sindrom čest uzrok duboke venske tromboze, moždanih udara i infarkta miokarda, pravilnim pristupom i prevencijom može se učiniti mnogo za zahvaćenu populaciju.

OPIS BOLESTI
Antifosfolipidni sindrom (Hughesov sindrom) klinički je poremećaj koji se manifestuje ponavljanom arterijskom i venskom trombozom, gubitkom trudnoće i/ ili trombocitopenijom uz prisutnost antifosfolipidnih antitela (lupus antikoagulant- LAC i antikardiolipin - aCL) u krvi. Bolest je još poznata pod nazivom sindrom lepljive krvi ili sindrom fosfolipidnih antitela, a prvi ju je 1983. godine opisao dr.Graham Hughes u članku objavljenom u časopisu British Medical Journal.

 

Tradicionalno se dijeli na primarni i sekundarni oblik sindroma. U primarnom ne postoje dokazi povezanosti sa nekom drugom bolešću,dok je kod sekundarnog oblika prisutan sistemski eritematozni lupus ili neki drugi reumatološki, tj. autoimuni poremećaj. Danas se takva podela sve više napušta i služi isključivo u akademske svrhe.
Tačnu učestalost ovog sindroma u populaciji vrlo je teško odrediti, budući da se specifična antitel javljaju u brojnim drugim bolestima pa čak i u određenom ppocentu zdravih ljudi. Istraživanja pokazuju da se antifosfolipidni sindrom mnogo češće javlja kod žena, što je karakteristično i za druge reumatološke bolesti. Iako je karakterističan za mlađu populaciju, javlja se i kod dece (u literaturi je opisan početak bolesti kod deteta od osam meseci) pa i starijih ljudi.

PATOLOGIJA TRUDNOĆE
Kod nekih pacijentkinja dolazi do ponavljanih pobačaja, naručito u drugom ili trećem tromesečju trudnoće, što je često prvi znak da bi se trebalo posumnjati i u ovaj sindrom. Takođe se može manifestovati preuranjenim porođajem uz pojavu teške preeklampsije, ekplampsije ili insuficijencije placente.
Kod

DIJAGNOSTIKA
Uz kliničku sliku (vaskularna tromboza ili poremećaj u trudnoći), ključ dijagnoze antifosfolipidnog sindroma leži u pozitivnom nalazu antifosfolipidnih protutijela (aPL) u krvi. Potrebno je zadovoljiti barem jedan od sledećih laboratorijskih kriterijuma:
- prisutnost LAC (lupus antikoagulant) antitela u plazmi u dva različita navrata sa razmakom od barem 12 nedelja
- prisutnost umerenog ili velikog broja aCL (antikardiolipinskih) protutijela (IgG ili IgM) u serumu ili plazmi u dva ili više navrata sa razmakom od barem 12 nedelja
- prisutnost umerenog ili velikog broja anti-beta-2 glikproteinskih antitela (IgG ili IgM) u dva ili više navrata sa razmakom od barem 12 nedelja.

Od ostalih laboratorijskih nalaza najčešći (i gotovo specifičan) nalaz jeste trombocitopenija koja je uz LAC glavni pokazatelj velikog rizika za nastanak paradoksalne tromboze. Ipak, ako broj trombocita padne na broj manji od 50.000 po mikrolitru, povećava se i opasnost od krvarenja. Uz prisutnost IgM aCL antitela čest nus nalaz jeste imojhemolitička anemija, a u određenim slučajevima dolazi do pojave još nekih specifičnih antitela (na primer, antifosfatidilserinska, antifosfatidiletanolaminska ili antiprotrombinska antitela). Neki serološki testovi za sifilis mogu biti pozitivni kod određenih pacijenata (aPL antitela vežu se za lipide u testu pa zbog stoga daju pozitivan rezultat), no specifičniji testovi za sifilis koji koriste rekombinantne antigene redovno su negativni.

Slikovne tehnike (CT, MRI) korisne su za potvrdu trombotskog događaja, a doppler ultrazvuk preporučuje se za otkrivanje duboke venske tromboze. Dvodimenzionalna ehokardiografija može se koristiti za pronalazak zadebljanja srčanih zalizaka, otkrivanje vegetacija ili insuficijencije zalizaka. Za razliku od upalnih autoimunih bolesti, patohistološka analiza kože i drugih zahvaćenih tkiva pokazuje trombozu bez perivaskularne upale ili leukocitoklastičnog vaskulitisa, a biopsijom zahvaćenih bubrega mogu se videti mikrotrombi u glomerulima i malim krvnim sudovima.

PROFILAKSA
Najvažniji prvi korak u profilaksi jeste eliminacija svih rizičnih faktora kao što su pušenje, uzimanje oralnih kontraceptivnih sredstava, hipertenizija ili hiperlipidemija.
Acetilsalicilna kiselina u niskoj dozi često se koristi kao primarna prevencija premda je njenzina uspešnost još uvek predmet raznih debata. Kod osoba alergičnih na acetilsalicilnu kiselinu tu funkciju može obavljati klopidogrel. Kod osoba sa hiperlipidemijom trebalo bi koristiti statine.

TROMBOZA
Kod tromboze potrebno je provesti kompletno antikoagulacijsko lečenje intravenoznom ili subkutanom primenom heparina, nakon čega sledi terapija varfarinom.
Prema najnovijim dokazima, prihvatljive vrednosti INR-a (International Normalized Ratio) su 2.0-3.0 za vensku i 3.0 za arterijsku trombozu. Za teške i refraktorne slučajeve može se pokušati s kombinacijom varfarina i acetilsalicilne kiseline, a terapija je neretko doživotna.

TERAPIJA U OPSTETRICIJI
U prenatalnoj i postpartalnoj dobi žena sa antifosfolipidnim sindromom preporučuje se profilaksa za žene bez tromboza u anamnezi te kompletno antikoagulacijsko lečenje za žene koje su imale trombotske incidente. Pacijentkinje koje su ranije izgubile trudnoću trebale bi kao profilaksu primati niskomolekularni heparin i acetilsalicilnu kiselinu u niskoj dozi. Ta terapija prekida se u vreme porođaja i nastavlja se još barem 6-12 nedelja nakon porođaja. U refraktornim slučajevima ponekad se koristi i plazmafereza.
Varfarin je u trudnoći kontraindiciran zbog svoje teratogenosti, no može ga se koristiti tokom dojenja.

PROGNOZA
Uz pravilno lečenje i promenu životnog stila, većina pacijenata sa primarnim antifosfolipidnim sindromom živi normalno i zdravo. Ipak, kod određenog broja pacijenata nastavljaju se javljati trombotske epizode uprkos agresivnoj terapiji. Takve osobe (kao i one obolele od katastrofalnog antifosfolipidnog sindroma) često umiru u ranijem  životnom dobu. Pacijenti sa sekundarnim oblikom sindroma imaju sličnu prognozu kao oni sa primarnim, no ovde morbiditet i mortalitet zavisi i o reumatološkoj, tj. autoimunoj bolesti koja se nalazi u podlozi. Jedna retrospektivna studija pokazala je da su povišen krvni pritisak ili nešto veći titar IgG aCL antitela rizičan činilac za prvu trombotsku epizodu u asimptomatskih pacijenata sa pozitivnim aPL antitelima, stoga bi u tim slučajevima pacijentima koristila primarna antitrombotska profilaksa.
Takođe, žene sa aPL antitelima koje su pogođene ponavljajućim pobačajima mogle bi imati uredan tok budućih trudnoća uz terapiju acetilsalicilnom kiselinom i heparinom, kao što je već navedeno.

DUBOKA VENSKA TROMBOZA -NEŠTO VIŠE

Svi možemo biti ugroženi i svako duže mirovanje u krevetu, veće operacije, ozlede, teže bolesti, ali i životne navike kao što su pušenje, dugotrajno sedenje ili stajanje tokom dana, kao i prekomerna telesna težina ubrzavaju razvitak duboke venske tromboze.
Posebno su ugrožene žene, jer ženski hormoni sami po sebi takođe povećavaju mogućnost nastanka duboke venske tromboze. Ugrožene su žene tokom celog plodnog razdoblja života, posebno u vreme trudnoće i porođaja.
Rizik se dodatno povećava kod žena koje koriste hormonsku kontracepciju, hormonske preparate u postupcima lečenja neplodnosti, u prevenciji raka dojke ili u postmenopauzi.

KOME SE PREPORUČUJE PREVENTIVNO TESTIRANJE ?
- svim osobama jednom u životu,
- POSEBNO ŽENAMA - OPREZ
- pre početka hormonske kontracepcije
- prije postupaka lečenja neplodnosti
- pre hormonske zamenske terapije u postmenopauzi
- pre trudnoće i porođaja
- nakon spontanog pobačaja ili drugih poremećaja tokom trudnoće i porođaja.
Žene koje koriste kontracepcijske pilule imaju četiri puta veći rizik od duboke venske tromboze od žena koje ih ne koriste. Ako nose Leidenovu mutaciju rizik se povećava 30 puta! Leidenova mutacija može utiecati na pojavu spontanih pobačaja i nekih komplikacija tokom trudnoće i porođaja.
Žene koje znaju da nose gensku mutaciju trebaju dobro promisliti pre uzimanja bilo kakvih hormonskih preparata. Takođe trebaju na to upozoriti svog lekara (ginekologa) u trudnoći i pre porođaja, pre postupaka lečenja neplodnosti, bilo kakvog hormonskog lečenja ili nakon spontanog pobačaja.
Izvor: dr. Budinšćak, poliklinika

Moderna dijagnostika

SLUČAJ JEDNE PACIJENTKINJE (ČLANICE UDRUŽENJA BETA)
Pacijentkinja je pomoću IVF postupka zatrudnela te je dokazana blizanačka trudnoća, odnosno kucanje srca je dokazano u oba gestacijska prstena. Prije samog IVF postupka uzimala je hormonalnu terapiju za dobijanje što većeg broja jajnih stanica te na samom početku protokola, kontracepcijske pilule. Od dve gestacije, ostala je samo jedna dok se druga sama od sebe apsorbirala i nestala. Pacijentkinja je međutim  uzimala Aspirin protect koji je uobičajena terapija u IVF postupku. Trudnoća se odvijala uredno, a plod je bio uredne veličine. Od analiza koje su povezane sa zgrušavanjem krvi, učinjeni su: fibrinogen i d-dimer. Oba nalaza bila su uredna. U 30. nedelji  gestacije, pacijentkinja je primljena u bolnicu zbog intrauterine smrti ploda. Dva dana ranije bila na opširnom UZV-u koji je bio uredan.

Nalaz biopsije: Dg. Trombosis venae umbilicalis Hematoma marginale placentae Thrombus intervillosus parvus Insertia furcata funiculi umbilicalis cum torsio.
Pretrage koje su načinjene tek NAKNADNO bile su:
- trombofilijski činioci (zgrušavanja)
- genetski trombofilijski činioci
- Antikardiolipinska i Antifofolipidna antitela.
Nalazi prve dve  analize  bili su uredni osim jedne mutacije MTHFR-a. Treća analiza pokazala je pozitivan nalaz kod Antikardiolipinskih antitela. Da su se navedene analize učinile ranije pacijentkinja bi uzimala terapiju heparinom te bi se trudnoća i dalje vodila kao uredna i pacijentikinja bi rodila živo novorođenče.

NAPOMENA: Postoje razni oblici venske tromboze. One jačeg intenziteta mogu prekinuti trudnoću već u njenom prvom tromesečju, neke se prikazuju u smanjenoj veličini ploda pa se tako može posumnjati na simptome tromboze, a neke tromboze kao gore navedeni slučaj dolaze i odlaze iznenadno (uporedivo sa infarktom).
Često na otpusnom pismu tada možemo naći kraticu SID
Žene koje koriste kontracepcijske pilule imaju četiri puta veći rizik od duboke venske
tromboze od žena koje ih ne koriste (sudden intrauterine death).
Također pod obavezno treba napomenuti da sam IVF postupak sa aktivacijom tromboze nije imao ništa. Hormonalna terapija mogla je eventualno biti “okidač”.

ZAKLJUČAK
S obzirom da se Udruženje BETA bavi osobama sa problemom neplodnosti, često smo se susretali s pacijentkinjama koje su, na žalost, gubile svoje trudnoće, većinom u ranoj trudnoći, a evo čak i u trećem tromjesečju.
S obzirom da svaka od njih u cilju dobijanja što većeg broja kvalitetnih jajnih stanica uzima hormonalne terapije i kontracepcijske pilule su također sastavni deo “dugog protokola”, takve pacijentkinje spadaju pod rizičnu grupu za aktiviranje gore navedenog sindroma.
Smatramo da bi svaka od njih, pod obavezno trebala odraditi gore navedene analize, kako ne bi došlo do tako katastrofalnih krajeva teško dobijene trudnoće.
Vezano uz gubitak trudnoće u drugom ili trećem tromesečju, majke katkad nemaju snage čuti obdukcijski nalaz niti ih se nakon porođaja savetuje/vodi koje bi sve tačno analize trebali napraviti, a zbog neobavljenih analiza, na žalost, navedeni kraj trudnoće može se ponoviti u sledećoj trudnoći.

PREVENCIJA:
- pod OBAVEZNO učiniti gore navedene analize
- pre planirane trudnoće (najmanje tri meseca ranije) početi uzimati B kompleks i Folnu kiselinu (koja smanjuje mogućnost pojave Downovog sindroma čak za oko 50%)
- ukoliko se dokaže mogućnost pojave Antifosfolipidnog sindroma, duboke venske tromboze itd., svakako kroz celu trudnoću uzimati Heparin (plus Acetilsalicilnu kiselinu ako je potrebno).

Udruga BETA
Izvor: www.beta.hr / ww.maminosunce.hr

0 komentara:

Prijavite se za newsletter

Budite u toku kad objavimo nove savete za mame i njihove najmilije.